Sintomas – Endometriose
A endometriose é uma patologia caracterizada pela presença de tecido endometrial fora da cavidade uterina. É uma doença crônica, inflamatória, estrogênio dependente que atinge principalmente mulheres na idade reprodutiva. Estima se que 15 – 20% das mulheres em idade reprodutiva e 40 – 50% das mulheres com infertilidade tenham endometriose.
Sintomas de endometriose:
Os principais sintomas clínicos de endometriose são : dor pélvica, dificuldade de engravidar e presença de massa pélvica em mulheres na idade reprodutiva. Embora estas manifestações sejam muito sugestivas de endometriose, não são exclusivas desta doença e requerem o diagnóstico diferencial com: aderências, síndrome do intestino irritável, doença inflamatória pélvica, cistite e neoplasias .
A dor pélvica pode manifestar como:
Dismenorreia (dor tipo cólica durante o período menstrual),nas mulheres com endometriose, a dismenorreia tem um padrão de intensidade forte e caráter progressivo.
dor pélvica crônica (DPC), quando persiste por mais de seis meses. Pode ser cíclica ou não, tende a agravar na fase pré-menstrual e permanecer após a menstruação.
Dispareunia (dor localizada no interior da pelve durante o coito vaginal).
Dor associada a função intestinal (disquezia) é uma dor ou na região desconforto pélvico, associados ao ato de defecação. Nas mulheres com endometriose, pode ocorrer na fase menstrual e pode estar relacionada a doença localizada na vagina e no reto. Algumas mulheres com endometriose descrevem na fase menstrual uma sensação de inchaço e distensão abdominal .
Dor ou desconforto associado ao ato da micção. Pode estar associada à doença localizada na bexiga
Os locais mais acometidos pela endometriose, são:
– ovários,
– fundo de saco anterior e posterior,
– região posterior do ligamento largo,
– ligamentos uterossacros,
– útero,
– tubas uterinas,
– cólon sigmoide,
– apêndice
– ligamentos redondos,
– vagina,
– colo do útero,
– septo retovaginal,
– ceco e íleo,
– cicatrizes de cirurgias anteriores,
– trato urinário (bexiga e ureteres)
– região umbilical.
Diagnóstico de endometriose
Os sintomas da endometriose são variáveis, sendo as queixas mais frequentes dismenorreia, dispareunia de profundidade e dor pélvica. Frequentemente o tempo percorrido entre o inicio dos sintomas até que se estabeleça um diagnóstico definitivo ultrapassa os dez anos.
O diagnóstico da endometriose baseia-se em uma tríade contendo dados clínicos, exame físico e exames de imagem.
Os sintomas referidos pelas pacientes ,dismenorreia, dispareunia de profundidade, dor pélvica crônica, alterações intestinais (dor à evacuação, sangramento nas fezes, aumento do trânsito intestinal durante o período menstrual), alterações urinárias (disúria, hematúria, polaciúria acompanhando o fluxo menstrual) e infertilidade.
O exame clínico apresenta limitações para esclarecer a extensão e profundidade das lesões, tornando necessária a utilização de outros métodos para auxiliar no diagnóstico e estadiamento da doença.
Embora o diagnóstico de certeza da endometriose seja através videolaparoscopia com biópsia, outros métodos não invasivos (clínico e imagem) são importantes para elucidação, assim como, para a decisão de como e quando realizar procedimento cirúrgico.
Atualmente o ultrassom transvaginal (USTV) e a ressonância nuclear magnética de pelve (RNMP) são os principais métodos utilizados na detecção e estadiamento da endometriose. Nos casos de endometriose profunda com comprometimento intestinal e urinário pode ser necessário a utilização de outros métodos como a colonoscopia e a urografia excretora.
Mais recentemente a ultrassonografia com preparo intestinal vem sendo utilizada no diagnóstico e estadiamento da endometriose profunda, principalmente para comprometimento intestinal.
O diagnóstico clínico e por imagem muitas vezes é suficiente para o início do tratamento, sendo a cirurgia indicada para os casos mais graves (massas pélvicas, infertilidade, comprometimento do sistema intestinal e urinário) ou nas pacientes sem resposta adequada ao tratamento clínico medicamentoso.
Tratamento da Endometriose
Desde 2008 a endometriose passou a ser vista como uma doença crônica, exigindo uma terapêutica a longo prazo, desta forma pretende se intensificar a utilização do tratamento medicamentoso em detrimento das repetidas abordagens cirúrgicas.
O tratamento da endometriose peritoneal superficial (mínima/leve) com contraceptivos hormonais, progestagênios ou análogos do GnRH, tem apresentado resultados muito satisfatórios principalmente no controle dos sintomas álgicos e melhora da qualidade de vida, lembrando que os análogos do GnRH não podem ter uso prolongado.
Na endometriose peritoneal profunda, o tratamento clinico medicamentoso pode levar a melhora dos sintomas álgicos e diminuição das lesões, porem em situações onde a doença causa comprometimento anatômico e funcional o tratamento cirúrgico pode ser necessário.
O tratamento clínico da endometriose baseia-se na indução do hipoestrogenismo, os principais medicamentos utilizados para este fim são : danazol, a gestrinona, os progestagênios isolados, os contraceptivos hormonais, análogos do GnRH e os inibidores da aromatase.
As pílulas combinadas e os progestagênios, levam a hipotrofia do tecido endometrial e podem ser utilizadas de forma cíclica(com pausa) ou continua, seu uso diminui as cólicas menstruais e a dispareunia.
Os progestagênios podem ser administrados por via oral, intramuscular, por meio de implantes dérmicos ou em sistema intrauterino e são efetivos na redução da dor associada à endometriose. Os efeitos colaterais mais frequentes são o ganho de peso e a alteração do humor . O dienogeste e o endoceptivo de levonorgestrel (SIU-LNG),estão sendo utilizados, com resultados promissores para o tratamento de endometriose a longo prazo, principalmente no controle da dor.
A endometriose ovariana (endometriomas), na maioria das vezes é tratada cirurgicamente e preferencialmente por via laparoscópica. Nestes casos, o tratamento medicamentoso pode trazer redução do cisto, mas não regressão completa. Em casos selecionados, onde o tamanho do cisto não ultrapassa 3 cm e a paciente for pouco sintomática, o tratamento medicamentoso pode ser instituído, se for observado crescimento do cisto, este deve ser retirado com à preservação do parênquima ovariano e do potencial reprodutivo.
O tratamento cirúrgico por via laparoscópica, demonstra menor morbidade, menor tempo de internação, melhor resultado estético, menor índices de dor pós-operatório e permite melhor magnificação visual. Recentemente também a cirurgia robótica vem sendo utilizada com êxito no tratamento da endometriose . É fundamental a disponibilidade de recursos tecnológicos assim como o grau de experiência da equipe cirúrgica para utilização de cada técnica.
A decisão sobre o tratamento clínico ou cirúrgico depende do quadro clínico, desejo reprodutivo, da idade da paciente e das características das lesões (locais e estádio da doença). Os exames de imagem devem nos oferecer informações para o planejamento cirúrgico, entre elas: locais comprometidos pela doença (ovários, região retrocervical, vaginal, septo retovaginal, trato urinário e digestivo) assim como o tamanho e número de lesões.
O objetivo do tratamento cirurgico é remover todos os focos de endometriose em uma única cirurgia diminuindo a dor e melhorando a qualidade de vida e os índices de fertilidade.
O tratamento cirúrgico da endometriose deve ser conservador, os implantes devem ser removidos por meio de excisão cirúrgica e os órgãos reprodutivos devem permanecer preservados. Observamos melhora de 60% a 70% dos sintomas de dismenorreia e dispareunia após a exérese de implantes endometrióticos .A ressecção completa das lesões, em mulheres sintomáticas, podem levar a melhora da qualidade de vida.
Endometriose Intestinal
O intestino é frequentemente acometido pela endometriose profunda, dificilmente regride espontaneamente e tende a agravar-se com o tempo. A endometriose intestinal pode ocorrer em 25% das mulheres com endometriose, o reto e o sigmoide são os locais mais acometidos.
Os sintomas mais frequentes na endometriose intestinal são a dispareunia de profundidade, dor ao evacuar e dor pélvica crônica, também podem estar presentes a diarreia, constipação, dor em cólica, espasmo intestinal e dor retal.
A endometriose colorretal deve ser diferenciada da síndrome do intestino irritável, doença inflamatória intestinal, diverticulite e neoplasia maligna intestinal.
O diagnóstico de endometriose intestinal é realizado através da ultrassonografia transvaginal especializada e a ressonância nuclear magnética de pelve, a colonoscopia deve ser realizada para afastar A colonoscopia pode ser realizada para avaliar a extensão e profundidade da endometriose ou doença intestinais concomitantes.
O tratamento da endometriose intestinal pode ser dividido em: clinico medicamentoso com uso de anticoncepcionais combinados, progestagênios e análogos do GnRH ou cirúrgico com ressecção da doença intestinal.
O tratamento cirúrgico consiste na remoção completa dos focos da doença, restauração da anatomia pélvica e retorno das funções fisiológicas normais.
A cirurgia da paciente com endometriose intestinal deve ser realizada em centros especializados por equipe multidisciplinar (ginecologistas, proctologistas, urologistas e cirurgiões vasculares), tendo em vista o caráter multicêntrico das lesões e a complexidade do procedimento.
Videolaparoscopia e endometriose
Tradicionalmente a via cirúrgica mais utilizada para abordagem da endometriose durante muitos anos foi a laparotomia, porem, a partir da década de 80 com o surgimento da videolaparoscopia, os cirurgiões passaram a utilizar esta via para o diagnostico e tratamento da endometriose. Por tratar se de uma técnica inovadora para época a videolaparoscopia enfrentou inúmeras criticas e objeções, porem, ao longo dos anos mostrou se superior a laparotomia principalmente por apresentar menores índices de infecção, utilização de menores doses de analgésicos, internações mais curtas, incisões mais estéticas, além de, melhor recuperação pós operatória.
Atualmente a videolaparoscopia é utilizada em muitos hospitais para abordagem cirurgica da endometriose, para realização desta técnica alguns fatores são importantes, entre eles:
Equipe médica treinada e habilitada para realização de videolaparoscopia
Estrutura física e equipamentos hospitalares adequados para realização da abordagem laparoscópica
Condições clinicas favoráveis para utilização da técnica laparoscópica
A técnica laparoscópica consiste na realização do procedimento cirúrgico através de pequenas incisões realizadas na parede abdominal por onde são introduzidos os materiais utilizados durante o procedimento. Para realização do procedimento é necessário a distensão da cavidade abdominal com gás carbônico ( CO2 ). As imagens do interior da cavidade abdominal são captadas e transmitidas até uma tela por um equipamento de vídeo, através da qual o médico cirurgião acompanha cada procedimento executado.
O aprimoramento dos equipamentos e materiais ao longo dos anos permitiu ao cirurgião imagens mais claras e definidas e a realização de procedimentos mais seguros .
É muito importante deixar muito claro que a utilização da técnica laparoscópica para abordagem da endometriose deve ser individualizada para cada paciente e depende da habilidade da equipe cirúrgica e disponibilidade de equipamentos e materiais necessários para realização do procedimento. Em algumas situações especiais como múltiplas aderências abdominais ou condições clinicas inadequadas a utilização da técnica tradicional (laparotômica) pode ser necessária.
Cirurgia robótica e endometriose
Cirurgia robótica é uma técnica cirúrgica utilizada no tratamento de inúmeras doenças porem vamos aqui neste site descrever apenas sua utilização no tratamento da endometriose.
Nas ultimas décadas podemos presenciar um grande avanço nas técnicas cirúrgicas utilizadas no tratamento das patologias do sistema reprodutor feminino.
Inicialmente com a implementação de praticas de assepsia , desenvolvimento das técnicas de anestesia e o surgimento dos antibióticos o tratamento das patologias ginecológicas tornou se viável através de cirurgias denominadas como laparotomias, onde eram realizadas incisões na parede abdominal permitindo ao cirurgião ter acesso a cavidade abdominal podendo realizar o procedimento proposto.
A partir da década de 80 com o desenvolvimento de equipamentos capazes de captar e transmitir imagens para um sistema de vídeo as cirurgias passaram a ser realizadas através de técnicas de videocirurgia. Estas técnicas chamadas de minimamente invasivas permitem ao cirurgião realizar o procedimento sem a abertura da cavidade abdominal onde o instrumental cirúrgico é introduzido no abdome através de pequenas incisões e as imagens são captadas e transmitidas por um sistema de vídeo a um monitor por onde o cirurgião acompanha a realização do procedimento. As técnicas minimamente invasivas permitiram a realização de procedimentos cirúrgicos através de pequenas incisões levando a menores índices de infecções, alta hospitalar precoce, utilização de doses menores de analgésicos e principalmente melhor recuperação da paciente e retorno as suas atividades habituais.
O mais recente avanço na área de cirurgia ginecológica foi a cirurgia robótica. Esta plataforma permite ao cirurgião realizar o procedimento através de um mecanismo robótico. Esta técnica já é utilizada em grande escala nos hospitais americanos e atualmente vem crescendo também aqui no Brasil.
A plataforma robótica permite ao médico cirurgião realizar um procedimento com maior precisão , menor dano aos tecidos saudáveis e consequentemente melhor resultado terapêutico. Muitos pesquisadores na área médica tem demonstrado resultados animadores quando comparada a técnica robótica a outras técnicas já consagradas no tratamento cirúrgico das patologias que acometem o sistema reprodutor feminino.
Atualmente a plataforma robótica é utilizada no tratamento cirúrgico dos miomas uterinos , endometriose e câncer ginecológico.
O aprimoramento dos equipamentos e materiais ao longo dos anos permitiu ao cirurgião imagens mais claras e definidas e a realização de procedimentos mais seguros .
É muito importante deixar muito claro que a utilização da técnica robótica para abordagem das patologias que acometem o sistema reprodutor feminino ( leiomiomas uterinos, endometriose e câncer ginecológico ) deve ser individualizada para cada paciente e depende da habilidade da equipe cirúrgica e disponibilidade de equipamentos e materiais necessários para realização do procedimento. Em algumas situações especiais como miomas gigantes, múltiplas miomas, tumores avançados ou condições clinicas inadequadas a utilização da técnica tradicional (laparotomica) pode ser necessária.
O uso da plataforma robótica para o tratamento da endometriose se justifica pela maior precisão o que esta tecnologia nos fornece, alem de imagem tridimensional que permite uma melhor visualização de tecidos e vasos , diminuindo o dano a estruturas sadias. Outra vantagem importante e a possibilidade de movimentos mais precisos e mais amplos , essa característica do sistema auxilia na preservação da sua função reprodutiva, além de diminuir as perdas sanguíneas no intra-operatório e permitir uma recuperação mais rápida e menos dolorosa.
No tratamento da endometriose e do câncer ginecológico a plataforma robótica permite a realização de procedimentos com retirada dos tecidos doentes e preservação dos tecidos saudáveis com resultados muito satisfatórios.
A plataforma robótica vem ganhado cada vez mais cirurgiões adeptos e tem demostrado nas pesquisas cientificas resultados muito animadores no tratamento cirúrgico das patologias que acometem o sistema reprodutor feminino.
Endometriose e infertilidade
Endometriose avançada pode estar associada à infertilidade pela presença de aderências pélvicas e distorção na anatomia pélvica, levando a dificuldade na liberação ovulo pelo ovário ou captação deste pela tuba uterina. No entanto, existem pacientes sem alterações da anatomia pélvica que possuem resultados insatisfatórios no desenvolvimento ovulo, gênese e implantação embrionária, provavelmente relacionada a alteração na resposta imunológica e disfunções hormonais. Pesquisas recentes demonstraram que terapêuticas medicamentosas não foram efetivas no tratamento da infertilidade associada com endometriose.
Muitos fatores devem ser levados em conta na terapêutica da infertilidade na paciente com endometriose, principalmente a idade, função ovariana e estadiamento da doença. Muitas vezes é necessário a realização de videolaparoscopia para tratamento da endometriose antes de iniciar o tratamento da infertilidade. Os dados na literatura ainda são controversos, porem existem dados que demonstram melhora dos resultados quando a videolaparoscopia é realizada previamente ao tratamento da infertilidade. Porem cada caso deve ser individualizado e analisado por uma equipe especializada . A relação da endometriose com a infertilidade é complexa e muito ainda precisa ser estudado para que possamos ter maior convicção nas propostas de tratamento destas pacientes.
